ОБРАЗАЦ 1

Упознат/а сам са одредбом члана 103. став 3. Закона о општем управном поступку ("Сл. гласник РС", бр. 18/2016, 95/2018 - аутентично тумачење и 2/2023 - одлука УС), којом је прописано да у поступку који се покреће по захтеву странке орган може да врши увид, прибавља и обрађује личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција када је то неопходно за одлучивање, осим ако странка изричито изјави да ће те податке прибавити сама. Ако странка у року не поднесе личне податке неопходне за одлучивање органа, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.
Поступак покрећем код .................................................................................................................
ради остваривања права.............................................................................................................
и тим поводом дајем следећу

И З Ј А В У

I	Сагласaн/а сам да орган за потребе поступка може извршити увид, прибави и обради личне податке о чињеницама о којима се води службена евиденција, који су неопходни у поступку одлучивања. 1
..........................................
(место)
..........................................	................................................
(датум)	(потпис даваоца изјаве)

II	Иако је орган обавезан да изврши увид, прибави и обави личне податке, изјављујем да ћу сам/а за потребе поступка прибавити: 2

а) све личне податке о чињеницама о којима се води службена евидениција, а који су неопходни за одлучивање.

б) следеће податке:3
1.   .............................................................................................................................................

2.   .............................................................................................................................................

3.   .............................................................................................................................................

Упознат/а сам да уколико наведене личне податке неопходне за одлучивање органа не поднесем у року од....................дана, захтев за покретање поступка ће се сматрати неуредним.
..........................................
(место)
..........................................	................................................
(датум)	(потпис даваоца изјаве)

1Сагласно одредби члана 12. став 1. тачка 1. Закона о заштити података о личности („Службени гласник РС“, бр. 18/2018), обрада је законита само ако лице на које се подаци о личности односе је пристало на обраду својих података о личности за једну или више посебно одређених сврха